马国伟医生的科普号

???肺癌，一种威胁人们生命健康的严重疾病。早期发现，积极治疗，有助于提高治疗效果，延缓病情进展，帮助患者获得长期生存。随着医学技术的不断更新，微创胸腔镜下治疗肺癌的优点逐渐被大多数肺癌患者所青睐。虽然手术效果不错，但也要注意术后护理。那肺癌胸腔镜手术后要注意什么呢？1.遵循医嘱：手术后，患者应严格遵循医生的建议和处方。这包括服用药物，控制疼痛，遵守饮食要求等。如果您有任何疑虑或不适，应立即咨询医生。2.控制疼痛与镇痛泵：胸腔镜手术后，麻醉师可能会留置镇痛泵，病人可以自主控制镇痛泵的剂量，以缓解疼痛。外科医生也会开具适当的止痛药物，这有助于患者更好地管理术后的不适感。同时，避免使用任何未经医生批准的药物或酒精，以免影响恢复过程。3.呼吸康复：肺癌手术可能会影响呼吸功能。患者需要积极参与呼吸康复计划，如深呼吸和咳嗽练习，以避免肺部感染和提高肺活量。有时医生会建议使用呼吸治疗设备来帮助呼吸康复。4.饮食调整：手术后，您的胃肠道可能会受到影响，因此需要特别注意饮食。遵循医生或营养师的建议，选择易于消化的食物，限制高脂肪和高纤维食物，以减少不适感和胃肠问题。5.恢复锻炼：逐渐恢复适度的身体活动对康复至关重要。按照医生的建议，开始轻度的锻炼，逐渐增加强度和时长。这将有助于恢复体力和减少肌肉萎缩。6.伤口护理：保持手术伤口的清洁和干燥，以防感染。遵循医生的建议，定期更换敷料，并注意伤口是否出现红肿、渗液或其他异常情况。7.早期下床活动预防静脉血栓：术后及早下床活动非常重要，这有助于预防下肢静脉血栓的发生。定期的活动可以促进血液循环，减少血栓的风险。8.避免吸烟和污染物：如果您是吸烟者，应尽快戒烟，因为吸烟会影响肺部康复。此外，尽量避免暴露在空气污染或有害化学物质中，以保护您的肺部健康。9.心理支持：肺癌诊断和手术过程可能对患者造成心理压力。寻求心理医生或心理健康专家的支持，可以帮助您处理情绪和焦虑问题。10.定期复查：定期复查和随访非常重要，外科医生会根据你术后的病理结果，分期，基因检测结果等给你制定适合的术后辅助治疗方案。必要时术后要进行辅助靶向治疗、辅助化疗、辅助免疫治疗、甚至辅助放疗，以减少肺癌复发和转移的机会。遵循医生的安排进行CT扫描、X光检查和其他必要的检查。综上所述，肺癌胸腔镜下手术后的康复需要患者积极参与，并遵循医生的建议。这些注意事项将有助于减少并发症，提高康复的成功率，使患者能够更快地回到正常生活。同时，与家人和医疗团队保持紧密联系也是成功康复的关键。通过正确的护理和生活方式的调整，肺癌患者可以增加康复的机会，提高生活质量。

发现晚、就诊晚是肺癌死亡率高的重要诱因之一，近80%的肺癌患者在确诊时已属中晚期。这主要有两方面原因：一是肺癌早期大多数患者缺少明显、特异性的症状；二是由于医学知识普及不足，一些相关症状被人们忽视，从而错过了最佳治疗时机。尽管症状不是很典型，肺癌还是有一些蛛丝马迹可以察觉。那么，一个人出现哪些症状应该怀疑肺癌呢？咳嗽。引发咳嗽的原因很多，因此需要鉴别。如果没有外部环境刺激，没有明确的上呼吸道感染，出现反复不明原因的咳嗽，就该提高警惕，此时需要拍胸部X光片，在条件许可的情况下建议做胸部CT。当然，肺部病变并不都是肺癌，但明确是否肺癌是必须的。有位30多岁的年轻患者，反复咳嗽近一年，一直按过敏性肺炎治疗，直到发现颈部淋巴结肿大，穿刺后病理证实为转移性肺腺癌，诊断延误了近一年，后果可想而知。痰中带血丝或咯血。出现这一类症状要高度警惕肺癌。恶性肿瘤一旦侵犯了血管，可导致血管破裂，就会出现痰中带血或咯血。因此，出现此症状要及时就诊，同时需与肺炎、结核、支气管扩张等疾病进行鉴别，避免误诊误治。无剧烈活动的情况下出现胸闷、憋气。这类症状常常会误以为是冠心病导致。有位患者出现胸闷后，到一家有名的心血管医院就诊，行冠脉造影并放了一支架，结果症状还是不缓解，拍了胸部CT才发现是中心性肺癌。所以，出现较持续的胸闷憋气症状时，应想到可能有肺部疾病，简单拍个胸片，也许就避免了误诊误治。发热，特别是反复、持续的发热。发热的原因很多，肺癌导致的发热不容忽视。中心型肺癌由于阻塞支气管，常常引起肺部阻塞性炎症，导致反复发热。另外，肺癌分泌的一些热源性物质也可能引起持续性发热，因此应该高度警惕。吞咽不畅。这一症状在肺癌中不太常见，易被忽视。一位患者因吞咽不畅，多家医院都没确诊，直到无法进食，才带着胸部CT片来京看病，结果被确诊为小细胞肺癌并纵膈淋巴结转移。此病例提醒公众，如果吞咽不畅无法在消化方面找到病因，肺癌应该受到怀疑。胸痛。胸痛是不少肺癌患者的首发症状。在没有明显外伤的情况下出现胸痛，应引起重视。肺癌侵犯到胸壁可致胸痛，只要留意，做个胸部CT检查，可帮助诊断。针对反复发作的肺炎和肺结核，一些病原体尤其是结核、病毒感染以及感染后瘢痕已被证实与肺癌发病相关。因此，肺部感染反复不愈，或者肺结核治愈后残留瘢痕增大，这些情况应该提高警惕。其中，肺结核和肺癌的鉴别诊断非常重要，当发现肺部肿物，切勿盲目抗痨治疗，一旦误诊误治，造成的损失可能无法挽回。有位早期肺癌患者，因按肺结核抗痨治疗半年多无效，直至出现声音嘶哑，已发生了转移，才被转到胸外科，由于错过了手术良机，治疗难度和代价很大。另外，有些中晚期肺癌患者的首发症状不在肺部，也应高度警惕。常见的有声音嘶哑(须排除用嗓过度及咽喉部疾病)、杵状指(即手指或脚趾明显肥厚，要排除其他心肺疾病)。还有肺癌远处转移造成的症状，如脑转移造成的头痛、呕吐，骨转移造成的持续性骨痛，肾转移造成的血尿等。对于上述症状，一般人群和五类高危人群需要区别对待。尤其已经在CT上看到肺部小结节，高危人群在诊断和治疗上应该更加积极一些，绝对不能掉以轻心。一旦怀疑肺癌，患者需要接受一系列检查。有些患者和家属不理解，认为多做检查会耽误治疗。其实，“重治疗轻诊断”一直是肺癌诊治的误区。如果缺乏全面的诊断，会将治疗引向歧途，带来无法挽回的后果。肺癌的治疗就是和死神赛跑，需要争分夺秒，因此要在最短的时间里做到全面诊断。最理想的是在1至2周之内完成各项检查，然后制定最优化的治疗方案。

随着胸外科及麻醉技术的发展，对全身情况较好的病员行肺切除术一般是比较安全的，但这并不意味着不存在危险性。肺部手术用全身麻醉毕竟会使呼吸、循环系统受到严重干扰，有时可发生意外情况。肺癌手术危险性主要包括以下几个方面：（1）麻醉意外。（2）手术中大出血，手术后发生血胸。（3）呼吸功能不全，临床表现为呼吸困难，脉速、青紫等症状。严重者须气管插管机械辅助呼吸。（4）支气管胸膜瘘及脓胸。前者指手术后的支气管残端因各种因素的影响致愈合不良而发生的支气管胸膜瘘。患者可有发热，从呼吸道咳出不等量的浆液、血性胸液，须立即作胸腔引流等处理。脓胸即胸膜腔的化脓性感染。这两者的发生率都很低。（5）心律失常及心力衰竭。主要与病员的年龄及既往心血管病史有关。据统计，年龄大于60岁的老年患者，心律失常的发生率可高达15%--20%。 虽然肺癌手术存在种种危险性，但总的来讲，发生率还是很低的。只要正确掌握手术指征，充分做好手术前准备，病员及家属积极配合，绝大部分手术治疗是安全可靠的。

很多肺癌患者都是晚期发现，医生也很无奈，为了能早发现、早治疗，还是要强调高危人群的筛查和早诊断比例。肺癌患者早期症状主要有咳嗽、痰中带血、发热及胸痛等，很容易被认为是“肺部炎症”、“肺结核”等，要尽早去医院排查。长期吸烟：警惕三个“20”对于烟民，有三个“20”值得警惕：吸烟20年以上的、20岁以下开始吸烟的、每天吸烟20支以上的。三个“20”里，只要有一条，都非常容易得上肺癌。此外，有的人习惯一支接一支抽，一根香烟短到不能再短才扔掉，还有的人吸的时候非常深，大部分烟都吸入了肺部，还有的人有慢性支气管炎，仍然“坚持”吸烟，这些行为都是非常有害的。关于戒烟，我还想强调三句话，第一句是戒烟任何时候都不晚，第二句是烟越早戒越好，第三句是戒烟必须彻底坚持。及早预防：多吃三类食物人们常以为饮食只与胃肠道肿瘤有关。其实，饮食与肺癌也有关系。美国医学家指出，肺癌至少与三类食物摄入过低有关：新鲜水果和蔬菜、硒类饮食以及豆类。其中硒与肿瘤细胞具有强亲和力，可以阻断肿瘤细胞的能量供应，使它因能量枯竭而凋亡。医学研究表明，肿瘤患者体内血硒含量比正常人低3-6倍。食物中，大蒜、海产品、谷物、蘑菇、芝麻、芦笋、蛋类等含硒比较多。但要提醒大家的是，过量的硒会让人中毒，应每天不超过300微克。大豆也是防癌食品，有5种成分具有防癌功效。高发人群：定期做肺癌筛查肺癌高发于年龄45岁、每天吸烟20支以上的男性。在此人群中，如出现刺激性干咳、痰中带鲜血一类症状，应及早就医，听从医师的医嘱进行必需的检查，如胸片痰液找癌细胞、纤维支气管镜、胸部CT、经皮肺穿刺等。此外，还要做血液化验，一次查不清，要反复检查，直到查清楚为止。6个月一次进行胸部拍片，必要时进行CT检查、痰液找癌细胞，是发现无症状肺癌的主要方法。对一些有肺外症状、体征的人，如有杵状指趾、男性乳房肥大、突发皮肤病等，也要做进一步检查。靶向治疗：选择最合适的病人化疗仍然是大部分晚期肺癌一线治疗的标准选择，但化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，也杀伤人的正常细胞，副反应很大，很多年老体虚的病人总是不能耐受。最近几年，由于新的靶向药物以及优化治疗方案的出现，晚期肺癌患者的生存期得到了显著的延长，甚至部分患者获得了治愈的效果。 肿瘤的靶向治疗需要特异性的病人才能产生特异性的疗效，同样也会出现特异性的毒性，只有找到靶向治疗真正的靶点，然后选择最适合的病人，才能取得最佳的疗效。

何为之“肺癌高危人群”？1.吸烟者：吸烟指数大于30年包（或600年支，平均每天吸烟包数或支数乘以累计吸烟年数，例如：每天1包烟，已经吸了20年，吸烟指数为20年包或400年支，绝大多数一包烟为20支）；比不吸烟者高大约20倍；2.既往吸烟，戒烟年限小于15年；3.二手烟暴露者；不是独立危险因素。4.职业暴露者；主要包括8种与肺癌直接相关的物质：砷、铬、石棉、镍、镉、铍、硅和尾气；比无上述职业暴露者高1.59倍（美国人群研究结论）；5.残留氡气暴露；室内装修材料含此物质较多。6.既往其它癌患病史；既往患小细胞肺癌再换非小细胞肺癌的几率比正常人高3.5倍；接受胸部放疗者比正常人高13倍；接受烷化剂化疗者高9.4倍；患过淋巴瘤并接受烷化剂化疗者高4.2倍，接受5格瑞以上放疗者为高5.9倍；7.肺癌家族史；1.8倍；尤其是有多个家族成员患癌或家族中有很年轻时就患癌成员；8.肺部疾病史；主要是慢阻肺和肺纤维化。9.接受激素治疗者。美国NCCN推荐的需要接受肺癌筛查的高危人群：1.年龄55-74岁、吸烟指数超过600年支的吸烟者或戒烟年限小于15年的既往吸烟者；2.年龄超过50岁，吸烟指数超过400年支者。但是，NCCN并没有推荐多长时间做一次螺旋CT来筛查肺癌，我个人认为1年一次比较适当。发现异常结节可按具体情况做支气管纤维镜下或胸腔镜下取病理活检予以确认。

通过检查，如痰中找癌细胞、支气管镜检查、CT定位下穿刺活检、活组织学检查（锁骨上淋巴结、皮下结节）甚至剖胸探查。肺癌明确诊断后，首先要了解组织学或细胞学上的类型，为进一步治疗作准备，也就是为了确定正确的治疗方案。肺癌的病理学分类，大致分为五种。（1）小细胞肺癌：因为它已被公认是一种全身性疾病，除了I期肺癌手术外，均给予全身化学治疗或放射治疗。近年来由于抗癌新药及新的方案不断涌现，以化学治疗为主的多学科治疗在小细胞癌中取得了很大的进展。局限期的5年生存率已达24%-50%。小细胞肺癌好发于较年轻的人，其恶性程度高，生长迅速，并较早期发生转移，它产生肺内的内分泌细胞，其分泌促肾上腺皮质激素、抗利尿激素、促甲状腺素等，引起各种综合征。（2）鳞状细胞癌（简称鳞癌）：一般认为它由支气管上皮化生而来，与吸烟程度密切相关。有报道重度吸烟的尸检中，60%的支气管上皮有原位癌的改变。多发于男性，多数长在支气管内，较晚、较少发生转移。（3）腺癌和细支气管肺泡癌：来源于支气管的腺休，有报道认为与慢性炎症如结核、支气管扩张、慢性肺脓肿等各种原因引起的纤维化等有关，多见于女性，较早、较容易发生转移。（4）大细胞癌：有人认为该型肺癌只不过是肺腺癌的一个变异。（2）（3）（4）属非小细胞肺癌，手术当然是是佳的治疗方法，但已有纵隔淋巴结转移者，需通过诱导治疗，期别降下来后，如III期变成II期，就可争取手术。若远处已转移者，只能进行化学治疗、放射治疗、生物治疗等综合治疗。

支气管镜检查是诊断肺癌，特别是中央型肺癌的主要方法之一。检查一般采用1%~2%丁卡因（地卡因）或2%利多卡因行局部黏膜麻醉，操作方便，患者痛苦少，可视范围大。气管、主支气管、叶支气管、段和亚段支气管病变均可见到，并可在病变部位取活检、刷片及照相等，不但可诊断肺癌，对癌前病变也可确定病变性质和范围。 一、适应证 凡有以下情况都可进行纤支镜检查：1.原因不明的咳嗽、间歇性血丝痰及胸痛，临床怀疑肺癌者；2.脑部X线检查发现有不明原因肿块；3.原因不明肺不张，一侧肺门增大；4.难以解释的哮喘、声带或膈肌麻痹；5.原因未明的胸腔积液；6.年龄较大，同一部位反复发生肺炎者。 肺癌在纤维支气管镜检查下能见肿瘤直接征象，如见新生物，管壁浸润者，约占50%~70%。仅见间接征象者，约为25%~35%。检查者在观察各个叶、段支气管后，要在病变或表现异常部位取活检和（或）刷检。若见肿物伴浸润病变者，活检阳性率可达90%以上，刷检阳性率一般多为70%~80%。呈管壁浸润型者，刷检更重要，因刷检取样的面积大，易得阳性；两者结合可提高诊断阳性率。 二、纤维支气管镜检查的并发症 纤支镜检查对疾病诊断价值大，也有一定的危险性。熟练的操作者检查一般是安全的。纤维支气管镜检查的并发症有:（1）气管痉挛甚至窒息 操作者在检查过程中要随时注意患者情况，一旦有此征象，要退出纤支镜，必要时给予支气管扩张剂。 （2）出血 活检后有时可有明显出血，可用0. 0001%(万分之一)肾上腺素溶液或巴曲酶（立止血）滴入止血，大出血者要注意预防窒息，要及时清除支气管内积血，必要时需气管插管排除积血。 （3）气胸 周围型肺癌，行纤支镜活检，伤及脏层胸膜可能出现气胸，但一般仅为少量气胸，注意休息及观察便可。 （4）心跳骤停 年迈、原有心脏病（如冠心病、高血压心脏病等），在纤支镜检查中，血氧降低，可能出现心律失常或心跳骤停，最好在检查中给氧及监测血氧饱和度。

最新统计资料显示，我国每年有近80万人死于肺癌，居肿瘤发病率的首位。其中，非小细胞肺癌患者约占80%。但是，由于肺癌的发展进程快，病因复杂，治疗中的掺杂因素多，为了减少盲目、不恰当的治疗，明确规范化的、指导性的治疗方案，以使患者以最经济的花费取得最有效的治疗效果十分必要。 1首先要判断肺癌的类型。肺癌按病理划分为非小细胞癌（NSCLC）和小细胞肺癌（SCLC），两者分别约占肺癌发病总数的75%和25%。其中非小细胞肺癌又分鳞癌、腺癌、大细胞癌等种类。小细胞未分化癌对放疗、化疗较敏感，但容易复发。总体上说，肺癌最好是手术治疗。 2其次要看肺癌的分期。国际上采用统一的标准把肺癌分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四期。其中Ⅰ期和Ⅱ期特点是肿瘤较小，较易切除，并且没有远处转移，可以采用手术、放疗和化疗，最后的愈后效果较好。而Ⅲ期则以手术结合放疗和化疗为主。Ⅳ期肺癌不能开刀，只能采用放疗和化疗。 3第三要看患者的身体状况。主要是检查患者的重要器官，心、肝、肺、肾功能、血象是否正常，没有糖尿病、心肌梗塞等重要的基础病。 综合上述整体情况，才能找到最佳的治疗方法。对于不适合手术和放疗的病例，以及手术和放疗后复发的病例或已经有全身转移的病例可以采用化疗。此外，化疗还可以作为手术前辅助治疗和手术后及放疗后巩固疗效的手段。 具体参考如下： １、早期或中期肺癌（无远处转移者）， 最好以手术治疗为主（约占２０％），其治疗效果可靠、安全，一次将癌瘤切除，从根本上解决了肿瘤问题，可明显延长生存率。 ２、小细胞肺癌是肺癌中较厉害的一型，病情发展快，病程短，死亡率高。局灶型可采取手术切除，术后加用化疗或放疗；广泛型选用化疗＋放疗＋免疫治疗（或用中医药治疗），可延长病人的生命，改善病人的生活质量。 ３、非小细胞肺癌（鳞癌、腺癌、鳞腺癌） 首选手术治疗，不能手术者，采用放疗＋化疗＋中药治疗。 ４、各型晚期肺癌已失去手术机会者，均以化疗为主，再加上中药治疗，配合局部放射疗法。 ５、某些已局部转移者 ，有手术适应症者，在进行手术前给予化疗，可提高手术切除率。 ６、其它 对一些年纪大，体格差，既不愿手术，又怕放、化疗且经济困难者，可采用中医药治疗。如经济条件好可采取分子靶向治疗。 不管是哪一型的肺癌，均应以综合性治疗为好，有效率比单一治疗高１５％－５５％，可大大地提高五年生存率，改善患者的生活质量。 ７、身体承受不了的或效果不理想的可采用靶向药物治疗。

一、概述 在肺部疾病的诊断中，影像诊断起着关键的作用。对于一些影像学表现尚难有确诊断的病变，往往需要做进一步的细胞学或组织常检查，以协助临床医师正确地选择治疗方案，尤其是肺癌等肿瘤性病变。即使影像学所见已可确诊的肺癌，也要求做出组织学分类的诊断，选择适合的化疗药物，或决定是否采用手术切除。而在周围型肺癌未侵及较大的支气管时，一部分患者的纤维支气管镜检查为阴性，不能得到确诊。因此，在肺癌的诊断和鉴别诊断上，经皮胸部针穿活检就起到一种特殊的作用。 经皮胸部针穿活检是目前取得肺癌细胞学和组织学诊断的重要方法。肺癌的早期诊断、组织学分类及临床分期等方面尤其重要。随着科学技术的发展，可用于导引介入手段的影像设备不断产生和改善，如CT。二、经皮胸部针穿活检的适应证 经皮活检技术的适应证是相对的，应该根据疾病诊断需要的程度，结合病人的具体情况。一般适应证如下： 1.采用常见的临床手段（如痰细胞学检查、纤维支气管镜检查）无法明确诊断的肺部病变； 2.影像检查明确肺部原发肿瘤，需了解组织学分类以选择治疗方案； 3.影像检查明确肺部转移性肿瘤，需查明转移性肿瘤的来源； 4 肺部结节性病变，在肺癌、肺结核和炎性假瘤的鉴别上有困难者； 5 胸膜肿块及胸壁肿块者； 6. 纵隔肿块或纵隔啉巴结肿大，需了解与肺癌的关系者； 7.病因未明的肺部弥漫性病变，尤其是实质间质同时受累者。 有下列情况，要视为相对禁忌证 1.重度肺气肿、肺心病患者，由于肺功能严重受损，难耐受； 2.针穿路径有肺大泡或肺囊钟者，其引起气胸的可能性明显增加； 3.无法控制的剧烈咳嗽喘息者，穿刺极易伤胸膜导致出血和气胸； 4.考虑病变为血管性病变，如胸内动脉瘤、动静脉畸形等； 5.有严重出血倾向或凝血功能障碍者。 经皮胸部穿刺活检的并发症 1.气胸 2.咯血 3.局部出血

原发肿瘤（T）分期Tx 原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0 没有原发肿瘤的证据 Tis原位癌 T1a 原发肿瘤最大径≤2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径>2cm, ≤3cmT2a 肿瘤有以下任何情况者：最大直径＞3cm, ≤5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎T2b 肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm, ≤7cmT3 任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径>7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4 任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节淋巴结转移（N）分期Nx 淋巴结转移情况无法判断。 N0 无区域淋巴结转移。 N1 同侧支气管或肺门淋巴结转移。 N2 同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。 N3 对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。远处转移（M）分期Mx 无法评价有无远处转移。M0 无远处转移。M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）肺癌TNM分期 （UICC 2009版）隐匿期TxN0M0Ⅱb期T2bN1M0T3N0M00期TisN0M0Ⅲa期T1-3N0M0T3N1-2M0T4N0-1M0Ⅰa期T1N0M0Ⅲb期T1-4N3M0T4N2-3M0Ⅰb期T2aN0M0Ⅳ期T1-4N0-3M1Ⅱa期T1N1M0，T2bN0M0T2aN1M0